sunnuntai 21. helmikuuta 2016

Tutkimusjulkaisu: Vaikuttaako laskimotoimenpide MS-potilaan elämänlaatuun?

Nyt helmikuussa 2016 tiedelehti "Journal of the American College of Cardiologyn" sivuilta löytyy kliininen tutkimus, missä oli mukana kaikkiaan 94 MS-potilasta (22 relapsoivaa muotoa, 44 SP ja 26 PP tautimuotoa sairastavaa). Potilaat tutkittiin ensin ultraäänellä ja sen jälkeen  katetri venografialla. Ainostaan kahdella potilaista ei todettu CCSVI poikkeavuuksia, joten poikkeavuuksia todettiin n. 98 %:lla tutkittavista.

Tutkittavien oireita (mm fatiikki, virtsarakon toiminta) ja elämänlaatutua mitattiin erilaisin kyselyin 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Tutkimuksen tulos oli se, että operoitujen MS-potilaiden elämänlaatu parani eri osa-alueilla (fyysinen, kognitiivinen ja psykososiaalinen) mitaten tilastollisesti merkittävästi ja vielä vuoden kohdalla todettiin tilastollisesti merkittävästi parempi tilanne kuin lähtötasolla.

Linkki: Does An Endovascular Procedure Improve the Quality of Life in Patients With Multiple Sclerosis?



perjantai 19. helmikuuta 2016

Not so fast Tienari..

Avain lehdessä (nro 1/2016) oli pitkästä aikaa kerrontaa CCSVI:n tiimoilta, mikä kyllä lämmitti mieltäni. Etenkin operaatiosta hyötyneen MS-potilaan kerronta oli mieluisaa luettavaa ja kun olen itse nähnyt vierestä operaation tuoman muutoksen, niin ymmärrän varsin hyvin haastatellun positiivisen latauksen asiaan.

Neurologi, MS-tutkija Pentti Tienari kommentoi myös CCSVI tutkimussuuntausta ja toi oman selityksensä operoitujen potilaiden saamiin hyötyihin. Siitä olen ehdottomasti samaa mieltä Tienarin kanssa, että laskimolöydös ja sen merkitys kaikkinensa on selvitettävä lääketieteellisen tutkimuksen keinoin. Tosin ongelmana tässä on ollut 2009-2010 käynnistynyt tiedekiista, mikä on jakanut tiedeleirit syville omiin poteroihinsa. Tämä on valitettava tilanne, mikä hankaloittaa tiedeosapuolien vuoropuhelua ja yhteistyötä.

Tienarin kirjoituksessa oli sellaisia kohtia, joihin kyllä mielelläni esitän dialogisessa hengessä oman näkemykseni. Pyrin vastaamaan ytimekkään lyhyesti, vaikka aiheesta voisi kirjoittaa vaikka kirjan.

Tienari: ” CCSVI laskimoahtaumateoria on intuitiivisesti hyvin MS-tautiin sopiva, tapahtuuhan valkosolujen hyökkäys keskushermostoon juuri pienten laskimoiden läpi.”

Toden totta ja sen lisäksi, että MS-plakit syntyvät aivojen pienien laskimoiden yhteyteen CCSVI on liitetty tutkimuksissa liitetty muihinkin sairauden tutkimuksissa todennettuihin seikkoihin:
- heikentynyt / hidastunut verenvirtaus MS-aivoissa (esim. Swank ym. 1983, Law ym. 2004)
- verisuonien ”tihkuminen”, veriaivoesteen pettäminen ja rautapitoisuuksien kertyminen aivokudokseen (esim. Craelius ym. 1982, Adams 1988, Simka 2009)

Tienari: ” Kuten niin monet muutkin teoriat, myös laskimoahtaumaterapia on sulanut tieteen happokäsittelyssä. Laskimoahtaumien yhteyttä MS-tautiin ei ole lukuisissa tutkimuksissa kyetty vahvistamaan, ja käytettyjen menetelmien epäluotettavuus on myös tullut ilmi.

Vaikkakin CCSVI on ollut voimakkaasti kiistanalainen, niin se ei missään nimessä ole ”sulanut tieteen happokäsittelyssä”. Tosiasia on se, että tutkimuksia julkaistaan asiasta tasaiseen tahtiin ja osa niistä on negatiivisia ja osa positiivisia. Ymmärrän Tienarin näkökannan rakentumisen siinä valossa, että tiedekiistan myötä neurologisiin tiedejulkaisuihin päätyy lähinnä CCSVI kriittiset ja negatiiviset julkaisut. Mikäli Tienari olisi laskimosairauksien asiantuntija ja lukisi esimerkiksi sen alan tiedejulkaisua nimeltään ”Phelobology”, niin hänen suhtautuminen asiaan olisi erittäin todennäköisesti myönteinen. Mitä tulee MS-taudin ja laskimoahtaumien yhteyteen, niin metatutkimukset on syytä lukea. Esimerkiksi 2013 (Zwischenberger ym.) julkaistussa tutkimuksessa analysoitiin kaikkiaan 19 eri tutkimusta ja meta-analyysin tulos oli se, että CCSVI ja MS kytkeytyvät toisiinsa. Kansainvälinen tutkimusjärjestö ”International Society for Neurovascular Disease" on laatinut ohjeistuksen CCSVI diagnosoinnista, edistääkseen yhtenäisien mittausmenetelmien käyttöä. Se julkaistiin syyskuussa 2014 ”Journal of Vascular and interventional Radiologyssa”.

Tienari: ”Laskimolaajennustoimenpiteelläkään ei näytä olevan taudinkulkuun vaikutusta isoissa potilassarjoissa” 

Kliinisiä tutkimuksia aiheesta on julkaistu 2009 alkaen useita, joissa suurimmassa osassa on todettu potilaiden hyötyneen operaatiosta. Tienari esittää näkemyksensä tueksi kaksi negatiivista tutkimusta: Italian neurologien johtamassa tutkimuksessa kartoitettiin kyselylomakkeella 462 eri klinikoilla käyneiden italialaisten MS-potilaiden tilannetta operaation jälkeen ja hoidon tehokkuuden arviointi painottui EDSS pisteytyksen ympärille. Yli puolet vastaajista oli progressiivista tautimuotoa, pitkään sairastaneita (keskimäärin 14 vuotta), joten potilasaineskin edusti haasteellista ryhmää. Tienari jätti kertomatta erään aika olennaisen tiedon, nimittäin yli puolet (53 %) oli vastannut hyötyneensä operaatiosta. Italian neurologit tulkitsivat tämän yksioikoisesti johtuvaksi lumevaikutuksesta.

Toinen negatiivinen tutkimus oli Buffalon yliopiston Premise tutkimus, mikä oli ensimmäinen lumekontrolloitu tutkimus. Siinä 19 tutkittavasta 9:lle tehtiin oikea operaatio ja 10:lle feikkioperaatio. Kyseisessä tutkimuksessa ei todettu eroja hoitotuloksessa ryhmien kesken. Mutta se mikä jäi tutkimuksen uutisoinnin yhteydessä ja myöskin Tienarilta sanomatta oli se, että potilasryhmien kesken ei todettu myöskään mitään hemodynaamista eroja eli molemmissa ryhmissä verenvirtaus oli yhtä huonoa toimenpiteen jälkeenkin. ”No differences in VHISS improvement were detected between phase 2 treated and sham groups” (Siddiqui ym. 2014)

Operoitujen MS-potilaiden olotilan kohentumisen syitä Tienari pohdiskeli kahta vaihtoehtoa; ehkä pallolaajennus onkin manipuloinut autonomista hermostoa? Toinen hänen tarjoamansa selitys oli vanha tuttu lumevaikutus. Hän ei sen kummemmin pohdiskellut sitä vaihtoehtoa, että verenvirtauksen koheneminen MS-potilaan keskushermostossa liittyisi oireiden helpottumiseen. Esimerkiksi Australialaistutkija Thibault (2015) kirjoittaa:  ”current findings support the view that the early symptomatic benefits observed after venoplasty for stenoses in the extracranial venous circulation may be the result of increased cerebral perfusion

Kun lukee sellaisia kliinisiä tutkimuksia, joissa vastaavasti tutkimustulos on ollut positiivinen, niin huomio kiinnittyy siihen että perinteisten magneettikuva, pahenemisvaihe ja EDSS arvojen ohella on kartoitettu muitakin potilaan vointiin liittyviä asioita. Fatiikki on yksi vaikeimmista MS-oireista ja sen lievittyminen tai korjaantuminen tyystin (kuten vaimoni tapauksessa) on erittäin iso asia. Samoin tasapainoaistin korjaantuminen, lämmönsieto, spastisuuden helpottuminen, ”aivosumu” on asioita, joiden on todettu helpottuneen laskimo-operaatioissa. Alla muutamia kuvia tutkimuksista, joissa on todettu myönteisiä hoitovaikutuksia.








Urheilutermein ilmastuna voisi sanoa, että CCSVI peli on vielä pahasti kesken. Itseasiassa se on vasta aluillaan. Laskimopoikkeavuudet MS-taudissa on kehittyvä tutkimussuuntaus ja uutta tietoa tulee kaiken aikaa. Esimerkiksi laskimorakenteiden patologisista muutoksista on saatu nyt tarkempaa tietoa ja Journal of Multiple Sclerosis julkaisikin tästä aiheesta loistavan artikkelin (mikä on vapaasti ladattavissa. Elektronimikroskooppikuvat laskimoiden seinämistä ovat kyllä vaikuttavia).  




Lähteet:

Adams CW. Perivascular iron deposition and other vascular damage in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1988;51(2):260-5.

Bavera P, 2015. May symptoms of chronic cerebrospinal venous insufficiency be improved by venous angioplasty? An independent 4-year follow up on 366 cases. Veins and Lymphatics 2015; volume 4:5400

Craelius W, Migdal MW, Luessenhop CP, Sugar A, Mihalakis I. Iron deposits surrounding multiple sclerosis plaques. Arch Pathol Lab Med. 1982;106(8):397-9.

Hubbard David, Donald Ponec, Justin Gooding, Richard Saxon, Heidi Sauder, Mark Haacke. Clinical Improvement after Extracranial Venoplasty in Multiple Sclerosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology, Volume 23, Issue 10, Pages 1302–1308.

Laupacis A, Lillie E, Dueck A, et al. Association between chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: a meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2011;183(16):e1203-e1212. doi:10.1503/cmaj.111074.

Law M, Saindane AM, Ge Y, et al. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple sclerosis: perfusion MR imaging findings in normal-appearing white matter. Radiology. 2004;231(3):645-52.

Marjeta Zorc1; Miro Denislic2; Zoran Milosevic3; Rok Zorec1; Dean Ravnik1; Ruda Zorc Pleskovic1; Ales Pleskovic3; Oscar Mendiz4 Impact of Veins Endovascular Procedures on the Quality of Life in Patients with Multiple Sclerosis. Cardiovascular Interventions, J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(2_S):S34-S34. doi:10.1016/j.jcin.2014.01.086.

Radak D, Kolar J, Sagic D, et al. Percutaneous angioplasty of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: early and mid-term results. Phlebology. 2014;29(6):367-75.

Salvi F, Bartolomei I, Buccellato E, Galeotti R, Zamboni P. Venous angioplasty in multiple sclerosis: neurological outcome at two years in a cohort of relapsing-remitting patients. Funct Neurol. 2012 Jan-Mar;27(1):55-9. PMCID: PMC3812752

Simka M. Blood brain barrier compromise with endothelial inflammation may lead to autoimmune loss of myelin during multiple sclerosis. Curr Neurovasc Res. 2009;6(2):132-9.

Simka Marian, Piotr Janas, Tomasz Ludyga, Paweł Latacz, Marek Kazibudzki. Endovascular Treatment for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Patients with Multiple Sclerosis. Vascular disease management, 09/05/12

Swank RL, Roth JG, Woody DC. Cerebral blood flow and red cell delivery in normal subjects and in multiple sclerosis. Neurol Res. 1983;5(1):37-59.

Siddiqui AH, Zivadinov R, Benedict RH, et al. Prospective randomized trial of venous angioplasty in MS (PREMiSe). Neurology. 2014;83(5):441-9.

Zwischenberger BA, Beasley MM, Davenport DL, Xenos ES. Meta-analysis of the correlation between chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:620–624. doi: 10.1177/1538574413503562.